A cooperativa de trabalho médico Unimed Cuiabá foi condenada a pagar R$ 4 mil, a título de indenização por danos morais, a uma usuária que teve a cirurgia de redução do estômago negada sob o argumento que o plano de saúde dela não cobria o procedimento indicado (processo nº. 1883/2003). A sentença foi proferida pela juíza Olinda de Quadros Altomare Castrillon, do Juizado Especial do Consumidor, na sexta-feira (22/06). A reclamada já havia obtido na Justiça Estadual, ainda em 2003, liminar que autorizava sua internação e a realização da cirurgia.

Conforme informações contidas nos autos, a usuária – que sofre da patologia conhecida como obesidade mórbida - firmou contrato com a Unimed em 1992. A ela foi indicada intervenção cirúrgica de redução de estômago (gastroplastia), mas a Unimed não autorizou a cirurgia sob a alegação de que o plano era antigo e não cobria o procedimento indicado. Na época, a cooperativa disse que ela deveria celebrar novo plano de saúde com cobertura mais abrangente, mensalidade mais cara e período de carência de seis meses. A usuária de 1,58m pesava 101,5 kg (IMC= 40,76). Há indicação cirúrgica para os pacientes que tem IMC superior a 38.

“É certo que se o consumidor não tiver conhecimento de que sofria alguma enfermidade quando celebrou o contrato de plano de saúde, cujo ônus da prova é da operadora do plano de saúde, deve esta suportar as despesas com tratamento, não podendo excluir a cobertura. Assim, cabe ao plano de saúde comprovar que o consumidor tinha prévio conhecimento das doenças e lesões preexistentes à data da contratação para excluir a cobertura”, destacou a magistrada na decisão.

Na decisão, a juíza Olinda de Quadros Altomare Castrillon frisou que a obesidade mórbida é uma doença, pois não se trata de simples cumulação de gordura, mas de caso que inclusive pode levar o paciente à morte. A cirurgia denominada gastroplastia consiste num processo que reduz drasticamente o volume do estômago, reduzindo, conseqüentemente, a capacidade gástrica e o volume de ingestão de alimentos, que gerará a perda de peso do obeso mórbido.

“Tem-se que interpretar o sobredito contrato em consonância com os dispositivos da Carta Política e do Código de Defesa do Consumidor para se chegar a um resultado justo e equânime. Pois bem, o contrato entabulado entre as partes é de adesão, onde uma parte previamente estipula as cláusulas (predisponente) e a outra (aderente) simplesmente as aceita, sem oportunidade de discuti-las. Esta limitação fere o princípio da liberdade de contratar porque a parte economicamente mais forte domina a relação, o que acaba por obrigar o aderente a admitir disposições prejudiciais face a necessidade de sobrevivência financeira”, ressaltou a magistrada.

Para ela, o contrato em pauta deve ser interpretado no sentido de considerar cobertos os exames, as cirurgias e os tratamentos não excluídos expressamente no contrato. “Da análise do contrato em questão, observo que a septação gástrica, embora não esteja prevista na cobertura contratual, não está expressamente excluída, não havendo, portanto, motivos plausíveis para a negativa de atendimento. (...) Ora, as questões atinentes à saúde do ser humano não podem aguardar a boa vontade das cooperativas de convênio médico, tem-se que fazer imediatamente, visando tal garantia o legislador pátrio instituiu a Lei nº. 9.656/98”.