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03/08/2010 09:09

TJ tem sido favorável ao beneficiário de plano de saúde

Os conflitos de interesse que envolvem planos de saúde e beneficiários são alvo de diversos processos que correm na justiça brasileira. Em Mato Grosso do Sul, em uma breve observação quanto à jurisprudência do Tribunal de Justiça, é possível perceber que os magistrados, tanto de 1ª quanto de 2ª grau, têm decido no sentido de garantir ao cidadão o acesso ao tratamento de saúde.

Trata-se, pois, de um direito fundamental garantido pela Constituição e mais, em razão da limitação do Sistema Único de Saúde, é cada vez maior o percentual de brasileiros que busca inclusão e investimento em planos de saúde, uma forma de garantir seu bem-estar e de sua família. Dentre os conflitos que chegam ao judiciário sul-mato-grossense, a Apelação Cível nº 2010.0166586-4, julgada pela 5ª Turma Cível, retrata a situação.

A questão posta em análise foi o dever ou não do plano de saúde reparar eventuais danos ocasionados ao cooperado em razão da negativa de atendimento médico, decorrente do inadimplemento das mensalidades do plano contratado que, supostamente, teria ocorrido pela falta de repasse dos valores pelo empregador.

Sobre o caso, o relator do processo, Des. Vladimir Abreu da Silva, analisou que o beneficiário estava adimplente com o pagamento das parcelas, que vinham sendo descontadas mensalmente de seu holerite. Embora descontados, os valores não foram repassados ao plano de saúde. Entretanto, analisou o relator, o beneficiário não pode ser responsabilizado pela ausência de repasse por parte de seu empregador.

Para o relator, “ comprovada a realização de despesas médicas-hospitalares que fazem parte da cobertura prevista no contrato celebrado entre as partes, o plano de saúde deve ser condenado em ressarci-lo”. Quanto ao dano moral, o desembargador também acolheu o pedido e manteve a condenação estabelecida em 1º grau, levando em consideração que o plano de saúde não autorizou a realização de exames, consultas e demais atendimentos sob o fundamento de que o beneficiário estava inadimplente, mantendo assim, a quantia de R$ 5 mil como indenização a título de compensação por ofensa moral.

Em outro caso, a 1ª Turma Cível negou provimento ao agravo regimental em Apelação Cível nº 2010.012054-7/0001-00, mantendo inalterada a decisão monocrática que condenou, assim como em 1º grau, o plano de saúde a custear a totalidade de tratamentos médico-hospitalares indicados ao paciente que sofria de câncer. O plano de saúde trouxe o argumento de que o contrato não previa tratamento quimioterápico, motivo pelo qual se negou a custeá-lo.

Sobre o fato, o relator do processo, Des. Divoncir Schreiner Maran, analisou que o plano prevê a cobertura integral das despesas relacionadas à internação hospitalar, dentre elas, as despesas de medicamentos prescritos por médico, durante o período de internação, além de serviços especializados e integrantes do tratamento.

Conforme analisou o desembargador, não há nenhuma circunstância que permita modificar a conclusão do juiz de 1ª instância, pois a cláusula limitativa posta em discussão é extremamente ampla e genérica e vai de encontro aos impedimentos contidos no Código de Defesa do Consumidor, sendo considerada abusiva. Com a decisão, ficou mantida a sentença que condenou o plano de saúde a custear a totalidade dos tratamentos médico-hospitalares indicados ao paciente.

Outro caso que tratou do conflito entre as partes foi julgado pela 2ª Turma Cível do TJMS, no qual, foi negado provimento ao Agravo Rregimental em Apelação Cível nº 2009.027594-1/0001-00. De acordo com os autos, as partes envolvidas firmaram contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares em 1990, mas, por motivos de comprometimento financeiro, o beneficiário deixou de pagar algumas parcelas, o que levou a empresa a rescindir o contrato.

De acordo com a relatora do processo, Des. Tânia Garcia de Freitas Borges, “a decisão agravada embasou-se no fato de que, embora constatada a impontualidade do agravado com algumas parcelas do plano de saúde, a agravante sempre possibilitava a regularização da situação de suspensão e/ou rescisão contratual, condicionando-as ao pagamento da parcela em atraso, ou seja, a agravante sempre possibilitava a regularização do contrato de saúde”.

Conforme análise dos documentos contidos nos autos, o plano de saúde não demonstrou que o vínculo contratual, de fato, foi rompido, pois ao notificar o segurado sobre as parcelas vencidas, trazia informações como as de que após a quitação da parcela vencida o contrato passaria a vigorar normalmente. Em outros documentos, o próprio plano trazia os dizeres “Desejamos mantê-lo como cliente, por isso estamos a disposição para negociar o pagamento, facilitando assim a regularização”.

Com isso, a relatora do processo analisou que, embora haja a previsão legal para a suspensão ou rescisão do plano de saúde diante do não-pagamento da mensalidade, no caso em questão, os documentos juntados pela seguradora de saúde informando sobre a devolução da contribuição depositada sem autorização, em razão da rescisão do contrato, não se coadunam com os documentos trazidos pelo segurado que demonstram os valores depositados, “ não sendo possível constatar se houve recusa ou não da agravante no recebimento de tais quantias”, concluiu.

O que restou evidenciado foi que, embora a impontualidade no pagamento de algumas parcelas, o plano de saúde sempre possibilitava a regularização do contrato de saúde. Por essa razão, determinou-se a manutenção do contrato celebrado entre as partes.

Acompanhe outros processos:
Agravo nº 2010.010362-0
Apelação cível nº 2009.027461-9
Apelação cível nº 2009.028556-4
Agravo nº 2010.008112-8
Agravo regimental em agravo nº 2010.008332-8/0001-00

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