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10/04/2013 08:43

Seguradora terá de cobrir despesas com cardiopatia congênita de neto de segurada

STJ

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou ser possível incluir neto de segurada titular como seu dependente em contrato de seguro de saúde anterior à Lei 9.656/98, bem como cobrir contratualmente as lesões oriundas da cardiopatia de natureza congênita que acomete a criança.

A titular do seguro firmou acordo com a Bradesco Saúde em 1993, indicando como dependentes suas três filhas. Em 1998, entrou em vigor a Lei 9.656, que mudou as regras sobre contratos de saúde.

Em razão das mudanças, os consumidores deveriam fazer opção expressa pela manutenção de seus contratos conforme a ordem anterior à lei ou pelo novo regulamento.

Em 2006, uma das filhas da titular teve filho com cardiopatia congênita, que necessitou de cirurgias para correção da má-formação logo após o nascimento.

Cláusula abusiva

A Bradesco se negou a cobrir o tratamento e moveu ação para que se reconhecesse a impossibilidade de cobertura de despesas com doenças congênitas de neto de segurada titular do contrato.

Ao julgar os pedidos da seguradora e da segurada, o juízo de primeiro grau concluiu pela possibilidade de inclusão do menor como dependente da titular do plano de saúde e afirmou ser abusiva a cláusula contratual que excluiu da cobertura a doença de formação congênita do neto. A decisão afastou, porém, a configuração de danos morais.

Inconformada com a decisão, a Bradesco ingressou com recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que, ao apreciar o caso, entendeu não ser possível a inclusão do menor como dependente. A segurada também recorreu, pedindo o reconhecimento de danos morais, mas seu recurso foi considerado prejudicado em vista da decisão na apelação da seguradora.

Tal entendimento motivou a segurada a entrar com recurso especial no STJ.

Mudança na lei

O contrato em questão foi realizado entre as partes em 1993. Nele, lembrou o ministro Paulo de Tarso Sanseverino, havia cláusula contendo possibilidade de inclusão de “qualquer pessoa” como dependente.

Com a entrada em vigor da Lei 9.656, em 1998, todos os segurados com contrato firmado anteriormente foram incentivados a se adaptar ao novo regramento. No artigo 35, parágrafo 5º, a lei previu que “a manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida a inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência de sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros”.

Para os ministros da Turma, a restrição imposta pela lei não atinge a segurada, já que “a adaptação do contrato ao novo sistema depende de expressa concordância do consumidor, que deve optar por manter seu contrato nos moldes anteriores ou se submeter à nova regulamentação, com os ajustes respectivos”.

O direito de opção, porém, não foi dado à segurada. Dessa forma, de acordo com a Turma, seria “inadmissível” permitir que tal restrição fosse imposta ao seu contrato de saúde.

Afastada a restrição, os ministros entenderam que as disposições que regiam o contrato permanecem “plenamente vigentes”. Daí porque ser “perfeitamente possível” admitir o neto da titular como seu dependente no seguro de saúde.

Cobertura

O contrato firmado estabelecia que as lesões decorrentes de má-formação congênita estariam excluídas da cobertura do seguro. Porém, o próprio contrato elencou exceções à exclusão.

Nas exceções, a seguradora estabeleceu que ficaria “automaticamente coberto, independentemente de inclusão, o filho de segurada nascido na vigência do seguro, pelo período de 30 dias, contados da data do nascimento, desde que a segurada, nessa mesma data, já tenha completado 15 meses sob cobertura deste seguro”.

Sanseverino explicou que, como o contrato estava em vigor havia mais de 15 meses, o filho da segurada nascido na sua vigência deveria ficar automaticamente coberto, até mesmo quanto a lesões oriundas de má-formação congênita, independentemente de prazo de carência.

O ministro esclareceu ainda que as expressões “segurada” e “filho da segurada”, usadas pela seguradora na redação do contrato, abrangem inegavelmente as dependentes como seguradas. “Caso a recorrida quisesse restringir o campo de abrangência de referidas cláusulas contratuais, deveria ter especificado serem elas aplicáveis apenas à titular do seguro”, afirmou.

Urgência

Ele comentou que, caso não houvesse cláusula prevendo exceção à exclusão da cobertura de doenças congênitas, mesmo assim deveria permanecer a obrigação da seguradora em arcar com as despesas da criança, já que se tratava de situação de urgência.

“A negativa de cobertura em casos de urgência e de emergência configura conduta abusiva em contrato de seguro de saúde, por violar a própria finalidade do contrato, além de ir de encontro às legítimas expectativas do consumidor”, ressaltou Sanseverino.

A tese da Terceira Turma restabeleceu a decisão do juízo de primeiro grau, ao determinar a inclusão do menor como dependente no seguro, além da cobertura para sua má-formação congênita. Os autos retornaram ao TJSP para o julgamento do recurso sobre danos morais.

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